El ardor estomacal, principal síntoma del esófago de Barret

El esófago es la estructura por la que pasan los alimentos y los líquidos desde la garganta hasta el estómago. Su pared se compone de varias capas de tejido que incluyen la mucosa –la que está en contacto con los alimentos–, el músculo y el tejido conectivo. Estas capas, a vista de microscopio, dejan en la mucosa una serie de células de aspecto aplanado que se colocan a modo de pared o empedrado: el epitelio escamoso. Ante una situación de reflujo gastroesofágico severo y prolongado, los jugos ácidos del estómago lesionan este epitelio y provocan su transformación o metaplasia, pasando sus células a a tener un aspecto columnar.

Así es como entra en juego el esófago de Barrett (EB). «Se trata de la sustitución del epitelio escamoso que normalmente tapiza el esófago distal por un epitelio columnar, más típico de otros órganos como el intestino», explica el doctor Luis Carlos Saldarriaga Ospino, especialista del Servicio de Cirugía General del Aparato Digestivo del Hospital Quirónsalud Valencia. El epitelio columnar confiere una mayor protección contra la acción de los jugos gástricos, es decir, es un mecanismo de defensa de nuestro organismo pero al mismo tiempo supone un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer.

El esófago de Barrett no produce señales ni síntomas específicos pero tiene una forma de manifestarse muy similar a la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE). «El síntoma fundamental es la pirosis, coloquialmente ardor, que consiste en una sensación desagradable, a veces dolorosa, como de quemazón que asciende y desciende desde la boca del estómago hacia el cuello por detrás del esternón. Con frecuencia, la pirosis se acompaña de regurgitaciones de contenido gástrico hacia la boca», desvela el facultativo.

Estos síntomas empeoran de forma característica tras las comidas o al tumbarnos, ya que la postura facilita el reflujo. A la larga, los pacientes pueden referir tos, voz ronca por laringitis, e incluso iniciarse o agravarse un cuadro de asma; todo ello por la acción irritante de los ácidos gástricos que ascienden por el esófago y alcanzan las vías respiratorias. Otros signos y síntomas comunes de la ERGE son la sensación de nudo en la garganta o la dificultad para tragar, la disfagia. «Este síntoma es probablemente tardío y precisaría atención médica preferente. Hay que tener en cuenta que casi la mitad de los pacientes con ERGE y esófago de Barret no presentan ninguna sintomatología, siendo éste el grupo más peligroso en cuanto a detección de un posible cáncer», relata el doctor Saldarriaga Ospino.

Su importancia estriba en su potencial premaligno: el cáncer de esófago es aproximadamente 30 veces más frecuente en estos pacientes que en el resto de la población. Sobre la metaplasia descrita, característica del esófago de Barret, pueden desarrollarse cambios más profundos que originan células anormales, hablándose entonces de displasia. «Existen distintos grados de displasia siendo el más alto la displasia grave o severa, cuyo tratamiento es el mismo ya que el del un carcinoma precoz», apunta el doctor.

Se estima que el riesgo global de desarrollar un cáncer de esófago de la estirpe adenocarcinoma sobre un esófago de Barrett, es del 0,25% cada año. El riesgo es bajo, incluso en personas que tienen cambios precancerosos en las células del esófago aunque se debe considerar que esta tasa asciende al 4-8% por año para los pacientes con displasia grave. Afortunadamente, la mayoría de las personas con esófago de Barrett nunca desarrollarán cáncer de esófago, pero su potencial cancerígeno obliga a seguir protocolos de vigilancia y tratamiento exhaustivos y meticulosos.

La única manera de confirmar un diagnóstico de esófago de Barrett es mediante una prueba llamada gastroscopia o endoscopia digestiva alta que se realiza bajo sedación y no precisa de ninguna preparación especial, solamente estar en ayunas. «Consiste en insertar un tubo pequeño a través de la boca, progresar hacia el esófago y analizar si existe un cambio en las células del esófago distal, justo en la unión con el estómago. Habitualmente, ya el aspecto del esófago puede sugerir la existencia de un esófago de Barrett durante la endoscopia. Sin embargo, el diagnóstico sólo se puede confirmar con pequeñas muestras de tejido obtenidas a través del endoscopio», expresa el especialista del Servicio de Cirugía General del Aparato Digestivo de Quirónsalud Valencia.

Estas muestras son analizadas por un patólogo con experiencia, quien determinará no sólo si existe esófago de Barret, sino también si las células muestran cambios anormales –displasia– o malignos. Los pacientes con esófago de Barrett deben de hacerse pruebas regularmente para poder detectar cáncer en una fase temprana y potencialmente curable.

Para hablar de tratamientos, hay que diferenciar las diferentes etapas en las que se puede encontrar el esófago de Barrett: la ERGE, la displasia y el cáncer. El tratamiento de la ERGE consiste en eliminar los síntomas y prevenir las complicaciones. «Es inicialmente conservador, es decir, basado en pautas higiénico-dietéticas y farmacológicas, ya que con esto se controla la enfermedad en la mayoría de los casos. Con las medidas conservadoras intentamos mejorar el aclaramiento esofágico, así como disminuir o neutralizar la secreción gástrica y proteger la mucosa esofágica. Cuando el tratamiento médico no es lo suficientemente efectivo, tendremos que considerar el tratamiento quirúrgico para mejorar el RGE», comenta el facultativo.

La terapia inicial debe incluir una serie de modificaciones en el estilo de vida que, per se, sin necesidad de añadir fármacos, pueden conseguir el alivio de los síntomas en algunos casos. Por ello, hay que insistir en adoptar estas medidas y reiterar al paciente la importancia de seguirlas. Se debe evitar la hiperpresión abdominal, abandonar el uso de fajas y prendas de vestir ajustadas, tratar el estreñimiento, evitar el sobrepeso y acostarse inmediatamente después de comer o cenar, suprimir la siesta en posición horizontal, dejar transcurrir entre dos y tres horas tras la cena hasta acostarse o elevar la cabecera de la cama 15-20 grados.

Otras recomendaciones son evitar el consumo de fármacos que disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior –anticolinérgicos, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos, etcétera–, suprimir o disminuir el consumo de alcohol y tabaco, no realizar ingestas copiosas ni alimentos flatulentos, evitar sustancias que disminuyen el tono del esfínter esofágico inferior, estimulan la secreción gástrica y retrasan el vaciamiento gástrico como café, grasas o chocolate, evitar irritantes de la mucosa esofágica como cítricos o especias y evitar los alimentos que cada paciente, individualmente, relacione con los síntomas de RGE.

Cuando estas medidas no son suficientes para el control de los síntomas, se hace necesario el uso de agentes farmacológicos como antiácidos, agentes procinéticos y, fundamentalmente, inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. En los casos de esófago de Barret establecido, con displasia o cáncer intramucoso, los tratamientos actuales incluyen la ablación con radiofrecuencia, resección mucosa endoscópica, o extirpación quirúrgica del esófago. «La ablación con radiofrecuencia consiste en el uso de energía, similar a la de un microondas, para destruir el segmento de esófago de Barrett displásico y que sea reemplazado de nuevo por células esofágicas normales», afirma el experto.

Los resultados son muy prometedores para el tratamiento de la displasia de bajo grado o leve así como para el tratamiento de la displasia de alto grado. «La resección mucosa endoscópica consiste en extirpar las zonas anormales del epitelio afectado mediante endoscopio –parecida a la utilizada con los pólipos de colon– y, al contrario que con otras técnicas endoscópicas, la resección mucosa permite al patólogo confirmar posteriormente un diagnóstico. Cualquier anormalidad mucosa debería ser extirpada mediante resección endoscópica antes de emplear cualquier otras técnica, endoscópica o quirúrgica», expresa el doctor Saldarriaga Ospino.

Por último, el abordaje quirúrgico del esófago de Barrett con cáncer se reserva sólo para los casos que no responden o que no pueden ser tratados mediante las técnicas anteriores por su gravedad o extensión. Es un procedimiento de muy alta complejidad con alta probabilidad de complicaciones graves que consiste en extirpar el esófago casi por completo y confeccionar un 'neoesófago' utilizando otras vísceras como el estómago, el intestino o el colon.

Es importante distinguir la cirugía que precisa un paciente por ERGE a la descrita para el esófago de Barret con displasia o cáncer. «Son circunstancias y cirugías, afortunadamente muy diferentes pues el esófago de Barret debe entenderse como una complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Si hablamos del esófago de Barret en sí, la cirugía se reserva a casos con displasia grave o cáncer no controlables con otras técnicas. Es altamente compleja y conlleva posibles complicaciones que pueden ser muy graves. Si nos referimos al reflujo, el abordaje es, afortunadamente, más sencillo», añade.

La indicación de cirugía para un paciente con reflujo va a depender de su sintomatología y su respuesta al tratamiento médico. Un pequeño número de pacientes pueden necesitar cirugía debido a una mala respuesta a la terapia con medicamentos. Comprendiendo las causas y con el tratamiento adecuado, la mayoría de los enfermos obtendrán mejoría. Aunque el tratamiento conservador ha demostrado tener una eficacia similar a la cirugía para controlar los síntomas, estudios científicos prospectivos sugieren que la cirugía antirreflujo, al controlar el reflujo ácido estomacal y alcalino biliopancreático, es más eficaz para prevenir la progresión a displasia y a cáncer.

«Hay que valorar meticulosamente cada caso clínico y el riesgo de cada paciente en un comité multidisciplinar entre especialistas médicos de Gastroenterología, Anatomía Patológica, Radiología, Oncología y Cirugía Digestiva. Cuando el riesgo operatorio sea alto, por edad avanzada o enfermedades concomitantes importantes, habrá que sustituir la cirugía por un tratamiento médico. El procedimiento, llamado funduplicatura, suele ser muy eficaz: un 90% de efectividad en la mayoría de los estudios. El abordaje en la actualidad suele ser mínimamente invasivo, por lo que también se reducen las complicaciones o secuelas derivadas de la cirugía», valora el especialista del Servicio de Cirugía General del Aparato Digestivo de Quirónsalud Valencia.

Una funduplicatura consiste en cambiar quirúrgicamente la anatomía del estómago, confeccionándole una especie de 'bufanda o corbata'. El objetivo es crear una válvula antirreflujo y así evitar que el ácido del estómago o el contenido alcalino biliopancreático asciendan hacia el esófago. «Se realiza siempre bajo anestesia general y el abordaje actual es laparoscópico, es decir, se efectúan incisiones milimétricas a través de las cuales se introducen los instrumentos para trabajar en el abdomen», ilustra el médico. La cirugía mínimamente invasiva favorece una rápida recuperación del paciente, que estaría un promedio de dos días en el hospital.

Inmediatamente después de la intervención, el paciente es trasladado a la sala de recuperación posanestésica. Cuando cumple unos criterios de buena evolución, pasa a su cama de hospitalización general con el tratamiento prescrito por los especialistas. Tras el alta hospitalaria, deberá tomar una dieta basada en líquidos claros, purés y cremas durante dos semanas. Posteriormente, podrá ingerir una serie de alimentos suaves según las recomendaciones previamente descritas para la ERGE.

El enfermo puede referir una sensación de estrechez al tragar durante seis a ocho semanas. Esto se debe a la inflamación dentro del esófago derivada de la cirugía, la cual se irá reduciendo progresivamente. «También puede experimentar sensaciones de distensión abdominal, hinchazón, o gases. La recuperación será progresiva, pudiendo, y debiendo, dar paseos y retomando poco a poco a sus actividades diarias. La mayoría de las personas pueden reincorporarse a su puesto de trabajo dos a cuatro semanas después de la cirugía laparoscópica, según su actividad laboral», advierte el doctor Saldarriaga Ospino.

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